Профілактика венозних тромбоембологених ускладнень при трансфасціальному тромбозі

Abstract

Актуальність. Основною причиною виникнення поверхневого тромбофлебіту (75 – 88% випадків) є варикозна хвороба нижніх кінцівок. Поверхневий тромбофлебіт у 39,2 – 95,9% спостережень виникає у басейні великої підшкірної вени (ВПВ), ураження системи малої підшкірної вени складає 1,6 – 20%, а одночасну ураження обох систем підшкірних вен та обох нижніх кінцівок виявляють – у 1,0 – 1,8% та 5 – 10% хворих відповідно. Загроза венозних тромбоемболічних ускладнень зростає при залученні у патологічний процес сафено-феморального та сафено-поплітеального співгирл, пронизних вен. При цьому, виникає трансфасціальний тромбоз: у 3,6 – 13,5% та 2,2 – 28% пацієнтів внаслідок поширення тромботичного процесу на глибоку венозну систему через сафено-феморальне та сафено-поплітеальне співгирла відповідно; а у 4,3 – 55% та 2,1 – 18% хворих – через неспроможні пронизні вени та м’язеві венозні синуси гомілки відповідно. Частота траснфасціального тромбозу, тобто поєднання гострого варикотромбофлебіту з тромбозом глибоких вен (ТГВ), досягає 2,5 – 44%, а у 1 – 9,8% пацієнтів, крім того, виявляють тромботичне ураження обох нижніх кінцівок. Швидке прогресування тромботичного процесу внаслідок неспроможності венозного клапанного апарату нижніх кінцівок сприяє виникненню венозних тромбоембологенних ускладнень. У доступній літературі зустрічаються лише одиничні повідомлення присвячені хірургічній профілактиці венозних тромбоембологенних ускладнень при трансфасціальному тромбозі, а більшість авторів взагалі надає перевагу консервативному лікуванню цієї категорії пацієнтів. Хоча весь арсенал консервативних засобів лікування, згідно Кокранівського огляду, не дозволяє знизити частоту венозних тромбоембологенних ускладнень, тому питання хірургічної лікуванння залишається відкритим. Мета дослідження. Оцінити ефективність хірургічної профілактики венозних тромбоембологенних ускладнень при трансфасціальному тромбозі. Матеріали та методи. Робота грунтується на аналізі хірургічного лікування 417 пацієнтів з трансфасціальним тромбозом, які залежно від проведеного лікування були розподілені наступним чином: основну (І) групу склали 349 (83,7%) хворих, прооперованих з приводу трансфасціального тромбозу, контрольну (ІІ) групу – 68 (16,3%) пацієнтів, які отримували лише консервативне лікування. Лікувальні заходи розпочиналися одразу після звертання пацієнта за медичною допомогою, зокрема: у 1 добу захворювання – 128 (30,7%) осіб, протягом 2 – 5 доби з моменту клінічних проявів – 195 (46,8%), на 5 – 7 добу – 53 (12,7%) та 41 (9,8%) хворих через більш ніж тиждень від моменту захворювання. Результати досліджень та їх обговорення. Перехід тромботичного процесу на глибоку венозну систему відбувається у ділянці сафено-феморального та сафено-поплітеального співгирл, а також через неспроможні пронизні вени. Часто виникають ситуації, коли тромботичні маси знаходяться на рівні сафено-феморального або сафено-поплітеального співгирл, пронизної вени не поширюючись на глибокі вени. Наявність флотуючої тромботичної верхівки потребує ультразвукової оцінки довжини, ехогенності, зовнішньої форми, рухливості тромботичних флотуючих мас, визначення співвідношення діаметру поперечного зрізу флотуючого тромбу з діаметром вени у вертикальному положенні пацієнта та наявность і вираженості вертикального рефлюксу. При гострому варикотромбофлебіті ускладненому трансфасціальним тромбозом слід розширити об’єм операційного втручання з метою хірургічної профілактики тромбоемболії легеневої артерії. Всім пацієнтам з трансфасціальним тромбозом призначали лікування як при тромбозі глибоких вен. Підхід до видалення малої підшкірної вени повинен бути диференційованим залежно від поширення тромботичної оклюзії та місця впадіння суральних вен. Операційне лікування пацієнтів з трансфасціальним тромбозом дозволило попередити рецидив тромботичного процесу у поверхневих та глибоких венах нижньої кінцівки, тромбоемболію легеневої артерії, тоді як при консервативному лікуванні їх частота склала 5,1%, 3,4% та 3,4% відповідно. Активна хірургічна тактика у пацієнтів І групи дозволила знизити частоту проявів декомпенсованої хронічної венозної недостатності з 27,1% до 7,0%, а прояви посттромботичного синдрому у глибоких венах нижньої кінцівки з 100% до 3,7%. Таким чином, впровадження операційного лікування гострого варикотромбофлебіту ускладненого трансфасціальним тромбозом дозволяє ефективно запобігти венозним тромбоембологенним ускладненням, ліквідувати прояви хронічної венозної недостатності та попередити розвиток посттромботичних змін поверхневих та глибоких вен. У переважної кількості (348 (83,5%)) пацієнтів І і ІІ груп перехід тромботичних мас на глибокі вени спричинив флотацію тромботичних мас. Найчастіше флотуючу верхівку при трансфасціальному тромбозі виявляли у ділянці сафено-феморального спігирла. Висновки. Впровадження операційного лікування гострого варикотромбофлебіту ускладненого трансфасціальним тромбозом дозволяє ефективно запобігти венозним тромбоембологенним ускладненням, ліквідувати прояви хронічної венозної недостатності та попередити розвиток посттромботичних змін поверхневих та глибоких вен.