Хірургічне лікування гострого біліарного панкреатиту

Abstract

Вступ. Незважаючи на широке поширення поєднаного ураження біліарної системи і підшлункової залози, чима- ло питань тактики лікування залишаються невирішеними. Не викликає сумнівів, що адекватне лікування цієї патоло- гії повинно поєднувати хірургічну і консервативну складові, які будуть визначатися особливостями перебігу патоло- гічних процесів у жовчовивідних протоках і в підшлунковій залозі. Матеріали та методи. Проведено клінічне обстеження і лікування 126 пацієнтів з гострим біліарним панкреатитом. Чоловіків було 32 (25,4 %), жінок – 94 (74,6%). У 65 пацієнтів з гострим біліарним панкреатитом був ізольований холецис- толітіаз (перша група). У 35 пацієнтів було діагностовано дрібні конкременти у різних відділах спільної жовчної протоки, які не спричиняли обтурації загальної жовчної протоки (друга група). У 26 пацієнтів діагностували обтурувальні конкре- менти спільної жовчної протоки, в тому числі – вклинені у великий дуоденальний сосок (третя група). Результати досліджень та їх обговорення. Клінічна симптоматика, показники біохімічного аналізу крові, під- вищення α-амілази, ліпази, панкреатичної α-амілази та позитивний АСТІМ Pancreatitis тест дозволяли встановити попередній діагноз гострого панкреатиту. Ультразвукове дослідження (УЗД) оцінювало зміни у підшлунковій залозі, однак не завжди повноцінно характеризувало стан позапечінкових жовчних протоків. Для повноцінної характерис- тики патології спільної жовчної протоки застосовували магнітно-резонансну томографію (МРТ), що дозволяло чітко встановити ґенез гострого біліарного панкреатиту. На першому етапі лікування всі діагностично-лікувальні заходи виконували впродовж 24 годин. У 80,0 % пацієнтів першої групи на УЗД були встановлено відсутність патологічних включень у спільній жовчній протоці. У 20,0 % пацієнтів проводили МРТ. 25,7 % пацієнтів другої групи потребува- ли застосування МРТ, а 74,3 % – транспапілярної ендоскопічної рентгенографії. У третій групі тільки у 7,7 % УЗД було ефективним. Інші пацієнти цієї групи для верифікації причини гострого біліарного панкреатиту потребували застосування інших методів променевої діагностики. Впродовж 24 годин лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) була виконана у 49 пацієнтів (75,4 %) першої групи. У хворих другої і третьої груп проводили ендоскопічну діагнос- тику і ревізію позапечінкових жовчних шляхів з наступним проведенням ЛХЕ впродовж 24 годин. У 12 (9,5 %) ви- никали ускладнення, пов’язані з несприятливим перебігом запального процесу в підшлунковій залозі та перипанкре- атичній клітковині. У 2 хворих першої групи, 3 – другої та 2 – третьої діагностували формування несправжніх пан- креатичних кіст. Враховуючи їхній сприятливий перебіг та відсутність лабораторних та клінічних даних за їхнє інфі- кування, цим пацієнтам рекомендували в подальшому динамічне спостереження в амбулаторних умовах. У 5 хворих формувались абсцеси заочеревинного простору (у 3 другої групи та у 2 – третьої). Висновки. Діагностична тактика при гострому біліарному панкреатиті повинна включати: визначення активнос- ті ліпази, α-амілази, панкреатичної α-амілази, АСТІМ Pancreatitis тест та МРТ. У пацієнтів з гострим біліарним пан- креатитом необхідно дотримуватися активної хірургічної тактики, що передбачає ЛХЕ при холецистолітіазі та ендо- скопічну транспапілярну декомпресію спільної жовчної протоки при холедохолітіазі, в межах 24 годин перебування пацієнта у хірургічному відділенні. Ключові слова: гострий панкреатит, діагностика, лікування, холецистектомія

Introduction. Despite the widespread of associated damage of the biliary system and the pancreas, a lot of issues of treatment tactics remain unresolved. There is no doubt that an adequate treatment of this pathology should combine the surgical and conservative components which will be determined by the peculiarities of the course of pathological processes in the bile ducts and in the pancreas. Materials and methods. A clinical examination and treatment of 126 patients with acute biliary pancreatitis have been performed. Men were 32 (25.4%), women – 94 (74.6%). There was isolated cholecystolithiasis in 65 patients with acute biliary pancreatitis (group 1). 35 patients were diagnosed small concrements in different parts of the common bile duct, which did not cause obstruction of the common bile duct (group 2). 26 patients were diagnosed obturating concretions of the common bile duct, including – impacted into a large duodenal papilla (third group). Results and their discussion. Clinical symptomatology, biochemical blood count, elevation of α-amylase, lipase, pancreatic α-amylase, and positive ACTIM Pancreatitis test allowed us to establish a preliminary diagnosis of acute pancreatitis. Ultrasound examination evaluated changes in the pancreas, but did not always fully describe the state of extrahepatic bile ducts. Magnetic resonance imaging (MRI) was used to fully characterize the pathology of the common bile duct, which made it possible to clearly identify the genesis of acute biliary pancreatitis. At the first stage of treatment, all diagnostic-therapeutic measures were performed during 24 hours. The absence of pathological inclusions in the common bile duct was determined in 80.0% of patients of group 1 using ultrasound examination. MRI was performed for 20.0% of patients. 25.7% of patients of group 2 needed MRI, and 74.3% – transpacillary endoscopic radiography. The ultrasound examination was effective only in 7.7% of patients of group 3. Other patients in this group to verify the cause of acute biliary pancreatitis required the use of other methods of radiotherapy. During 24 hours, laparoscopic cholecystectomy (LCE) was performed in 49 patients (75.4%) of group 1. Patients of groups 2 and 3 were performed endoscopic diagnostics and revision of extrahepatic biliary ducts, followed by LCE during 24 hours. 12 (9.5%) patients had complications related to the unfavorable course of the inflammatory process in the pancreas and peripanecratic tissue. The formation of false pancreatic cysts was diagnosed in 2 patients of group 1, in 3 patients – group 2 and in 2 patients – group 3. Taking into account their favourable course and the absence of laboratory and clinical data for their infection, these patients were recommended to follow dynamic observation in the outpatient settings. Abscesses of retroperitoneal space developed in 5 patients (group 2 – in 3 patients and group 3 – in 2 patients). Conclusion. Diagnostic tactics in acute biliary pancreatitis should include: determination of the activity of lipase, α- amylase, pancreatic α-amylase, ACTIM Pancreatitis test and MRI. Active surgical tactics involving LCE should be used in patients with acute biliary pancreatitis in cholecystolithiasis, and also endoscopic transpasillary decompression of the common bile duct in choledocholithiasis, within 24 hours of patient’s stay in the surgical department. Key words: acute pancreatitis, diagnosis, treatment, cholecystectomy