Тактика хірургічного лікування імплантаційних тромбів нижньої порожнистої вени II–IV рівнів при раку лівої нирки

Abstract

На сьогоднішній день, незважаючи на наявність величезного арсеналу імунохіміо- терапевтичних засобів та сучасних джерел радіаційного випромінювання, основним методом лікуван- ня раку нирки, ускладненого пухлинним тромбозом нижньої порожнистої вени (НПВ), залишається хі- рургічний. Хірургічне лікування імплантаційних тромбів НПВ при пухлинах лівої нирки на відміну від пухлин правої нирки має цілий ряд особливостей, які чітко не висвітлені і потребують свого вирішення. Мета дослідження. Запропонувати та впровадити у клінічну практику тактичні прийоми та черго- вість хірургічних маніпуляцій при раку лівої нирки з імплантаційними тромбами НПВ II–IV рівнів. Матеріали та методи. У дослідження включено 17 хворих з раком лівої нирки, ускладненим імплан- таційним тромбом НПВ. Пацієнти знаходились на лікуванні у Комунальному некомерційному підприєм- стві «Закарпатська обласна клінічна лікарня імені Андрія Новака» у період з 2005 по 2021 рр. Рівень по- ширення пухлинного тромбу НПВ визначали згідно з класифікацією клініки Мейо 2004 року: II рівень тромбу діагностовано у 10 (58,8%), III рівень – у 5 (17,6%), IV рівень – у 2 (11,8%) пацієнтів. У 4 (23,5%) хворих пухлинний тромб поєднувався з низхідним флеботромбозом НПВ, клубових і стегнових вен. Усі хворі прооперовані з трансабдомінального доступу за типом «шеврон» або «мерседес» із застосуванням техніки мобілізації органів «en block» у правих та лівих відділах черевної порожнини та заочеревинно- го простору. При III та IV рівнях пухлинного тромбу під час каватромбектомії використовували методику piggyback мобілізації печінки чи маневр liver-hanging та прийом Прингла. При IV рівні пухлинного тром- бу виконували циркулярну діафрагмотомію у сухожильному центрі діафрагми над НПВ. У 52,9% випад- ків застосовано механічну апаратну каваплікацію. Результати досліджень. У жодному з випадків не зафіксовано епізодів периопераційної тромбоем- болії легеневої артерії або післяопераційної летальності. Висновки. Запропонована етапність трансабдомінальної хірургічної тактики при видаленні пухлин- них тромбів II–IV рівнів при раку лівої нирки, яка передбачає першочергову каватромбектомію та від- новленням кровотоку по НПВ без застосування апарату штучного кровообігу, зумовлює успіх та ради- кальність лікування хворих даної групи.

Today, despite the presence of a huge arsenal of immunochemotherapy agents and modern sources of radiation, the main method of treating kidney cancer complicated by tumor thrombosis of the inferior vena cava (IVC) remains surgical. Surgical treatment of implantation thrombus of the IVC in tumors of the left kidney, in contrast to tumors of the right kidney, has a number of features that are not clearly explained and need to be solved. Purpose of the study. To propose and introduce into clinical practice tactical techniques and the sequence of surgical manipulations for cancer of the left kidney with implantation thrombi of the IVC II-IV levels. Materials and method. The study included 17 patients with cancer of the left kidney, complicated by an implantation thrombus of the IVC. The patients were treated in the Communal non-profit enterprise «Transcarpathian Regional Clinical Hospital named after Andriy Novak» in the period from 2005 to 2021. The level of extension of tumor thrombus by IVC was determined according to the classification of the Mayo clinic: thrombus level II was diagnosed in 10 (58.8%), level III – in 5 (17.6%), level IV – in 2 (11.8%) patients. In 4 (23.5%) patients, the tumor thrombus was combined with descending phlebothrombosis of the IVC, iliac and femoral veins. All patients underwent surgery with a «chevron» or «mercedes» transabdominal approach using the «en block» organ mobilization technique in the right and left abdominal and retroperitoneal regions. At levels III and IV of a tumor thrombus during cavatrombectomy, the piggyback technique of liver mobilization, the liverhanging maneuver and Pringle were used. At the IV level of the tumor thrombus, a circular diaphragmotomy was performed in the tendinous center of the diaphragm above the IVC. In 52.9% of cases, hardware cavaplication was used. Results. No episodes of perioperative pulmonary embolism or postoperative mortality were recorded in any of the cases. Conclusion. The proposed phasing of transabdominal surgical tactics for the removal of tumor thrombi of levels II-IV in left kidney cancer, which involves primary cavatthrombectomy and restoration of blood flow through the IVC without the use of an artificial circulatory device, determines the success and radicality of the treatment of patients of this group.