Ішемічні порушення кінцівки при АВФ для хронічного гемодіалізу

Abstract

Ішемічний синдром обкрадання (ІСО) розвивається від 2 до 20% випадків у пацієнтів на хронічному гемодіалізі з артеріо-венозною фістулою (АВФ) чи артеріо-венозним протезом (АВП). Причому є різна частота розвитку ІСО у хворих з дистальними (радіо-цефалічними) АВФ і проксимальними АВФ. Для радіоцефалічних фістул цей показник становить близько 2%. При проксимальних фістулах ІСО може досягати до 20-25%. Мета дослідження: Провести аналіз клінічного протікання ішемічного синдрому дистальніше постійного судинного доступу для людей страждаючих хронічною хворобою нирок 5 ст. при замісній еферентній нирковій терапії. Матеріали та методи дослідження. Терміни розвитку ішемічних порушень після формування постійного судинного доступуп (ПСД) у хворих з АВФ складають від години до тижня («гострі»), але можуть з'являтися через місяць або більше («хронічні») і навіть за кілька років. Незважаючи на те, що вираженість «хронічної» ішемії зазвичай помірна, проте тривалі скарги на гіпоперфузію можуть призводити до трофічних порушень, аж до некрозів і гангрени (близько 1% хворих). Зазначається також, що тимчасові ускладнення ішемічного характеру після формування АВФ та АВП мають до 25% хворих. Загальноприйнятої класифікації ІСО зараз немає. У зарубіжній літературі є кілька спроб різних дослідників розробити класифікацію, яка мала б практичне значення для діагностики та лікування ІСО. Результати дослідження та їх обговорення. Більшість авторів ґрунтуються у своїй практиці, насамперед, на клінічній діагностиці ІСО. Інструментальна діагностика має уточнюючий характер. Збір анамнезу може виявити фактори ризику розвитку ІСО. Для виявлення скарг деякі автори запропонували анкету-опитувач, заснований на візуально-аналоговій шкалі (ВАШ), в якій бали виходять шляхом перемноження суб'єктивної важкості симптомів (від 0 до 10) на їх частоту виникнення (0 – ніколи, 10 – завжди). Під час проведення неврологічного огляду може бути виявлено зниження тактильної та температурної чутливості. Одним із найважчих варіантів гострого ішемічного синдрому є розвиток, так званої односторонньої ішемічної нейропатії. Трофічні порушення, що виникають на кінцівки, що містить артеріо-венозний доступ (АВД), також можуть бути результатом венозної гіпертензії, яка супроводжується набряком. Рекомендації NKF/DOQI 2006 вимагають негайної ліквідації доступу при виявленні ОІН. Однак навіть у випадках, коли це ускладнення виявлено в найкоротші терміни, і фістула перев'язана, повний регрес симптоматики не відбувається у всіх хворих. Зволікання у хірургічній тактиці значно погіршує прогноз. Висновки. Найбільш тяжкою скаргою, яка ускладнює проведення повноцінного гемодіалізу, є біль внаслідок ішемії всіх трьох нервів передпліччя, що з'являється або посилюється під час процедури замісної терапії. Ослаблення пульсу дистальніше АВА характерне для більшості хворих, як із проксимальними, і з дистальними АВФ.

Ischemic steal syndrome (ISS) develops from 2 to 20% of cases in patients on chronic hemodialysis with arteriovenous fistula (AVF) or arteriovenous prosthesis (AVP). Moreover, there is a different frequency of ISS development in patients with distal (radiocephalic) AVF and proximal AVF. For radiocephalic fistulas, this index is about 2%. With proximal fistulas, ISO can reach up to 20-25%. The purpose of the study: To conduct an analysis of the clinical course of ischemic syndrome distal to permanent vascular access for people suffering from Stage 5 of Chronic kidney disease with efferent renal replacement therapy. Research materials and methods. The terms of the development of ischemic disorders after the formation of permanent vascular access (PVA) in patients with AVF are from an hour to a week ("acute"), but can appear after a month or more ("chronic") and even after several years. Despite the fact that the severity of "chronic" ischemia is usually moderate, long-term complaints of hypoperfusion can lead to trophic disorders, up to necrosis and gangrene (about 1% of patients). It is also noted that up to 25% of patients have temporary ischemic complications after the formation of AVF and AVP. There is currently no generally accepted ISS classification. In the foreign literature, there are several attempts by different researchers to develop a classification that would be of practical importance for the diagnosis and treatment of ISS. Research results and their discussion. Most of the authors base their practice primarily on the clinical diagnosis of ISS. Instrumental diagnostics has a clarifying character. Taking an anamnesis can reveal risk factors for the development of ISS. To identify complaints, some authors proposed a questionnaire based on the visual analog scale (VAS), in which points are obtained by multiplying the subjective severity of symptoms (from 0 to 10) by their frequency of occurrence (0 – never, 10 – always). A decrease in tactile and temperature sensitivity may be detected during a neurological examination. One of the most severe variants of acute ischemic syndrome is the development of so-called unilateral ischemic neuropathy. Trophic disorders occurring on the limbs containing arteriovenous access (AVA) can also be the result of venous hypertension, which is accompanied by edema. NKF/DOQI 2006 recommendations require the immediate elimination of access when an UIN is detected. However, even in cases where this complication is detected in the shortest possible time, and the fistula is ligated, full regression of symptoms does not occur in all patients. Delay in surgical tactics significantly worsens the prognosis. Conclusions. The most serious complaint that complicates full-fledged hemodialysis is pain due to ischemia of all three nerves of the forearm, which appears or worsens during the replacement therapy procedure. Weakening of the pulse distal to the AVF is characteristic of most patients, both with proximal and distal AVF.