Клініко–анатомічне обґрунтування доцільності одномоментної залобкової простатектомії та симультанної передочеревинної герніопластики у хворих на доброякісну гіперплазію простати та пахвинну грижу

Abstract

Вступ. Серед cкладних і невирішених питань урології та герніології значне місце посідають симультанні операції з приводу доброякісної гіперплазії простати та пахвинної грижі. Пахвинну грижу часто виявляють у хворих, яким виконують хірургічні втручання з приводу доброякісної гіперплазії простати, пахвинні грижі також часто виникають після простатектомії. Наявність пахвинної грижі погіршує якість життя пацієнтів, які страждають на доброякісну гіперплазію простати, і несе потенційну загрозу защемлення. Виконання герніопластики у хворого із доброякісною гіперплазією простати може ускладнитись затримкою сечі у післяопераційному періоді. А тому можливість одномоментної симультанної герніопластики при виконанні простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати є актуальним питанням як урології, так і абдомінальної хірургії. Мета дослідження – з позиції клініко-анатомічної будови залобкового простору та задньої стінки пахвинного каналу обґрунтувати доцільність застосування одномоментної залобкової простатектомії та симультанної передочеревинної пахвинної герніопластики, а також вивчити фактори, які впливають на виникнення пахвинних гриж після простатектомії. Методологія та методи дослідження. Для обґрунтування доцільності залобкової простатектомії та симультанної передочеревинної герніопластики під час операції визначали відстань від середини міхурово – простатичного з’єднання до середини отвору прямої та косої пахвинних гриж після відведення грижового мішка з правого та лівого боків. Всі одномоментні залобкові простатектомії та симультанні герніопластики виконували із поперечного надлобкового доступу, довжина його коливалась від 15 до 20 см у залежності від конституції хворого. Було виконано 36 симультанних герніопластик 32 хворим (у 4-х виконали герніопластику з обох боків): з правого боку пахвинну грижу виявили у 20 випадках, лівого – 16. Виклад основного матеріалу дослідження. Середня відстань від середини міхурово – простатичного з’єднання до середини отвору прямої грижі склала 7,7 ± 1,2 см з правого боку та 7,9 ± 1,1 см – лівого; середня відстань від середини міхурово – простатичного з’єднання до середини отвору косої грижі склала 11,8 ± 1,4 см з правого боку та 11,6 ± 1,6 см – лівого. Встановлено, що операційні зони залобкової простатектомії та симультанної передочеревинної пахвинної герніопластики розташовані поряд, а максимальна відстань між ними не перевершує 12 см. Аналіз літератури та власні клініко-анатомічні дослідження дозволили виділити наступні анатомічні чинники виникнення пахвинної грижі після простатектомії: розсічення та розтягнення поперечної фасції дзеркалами, травма м’язів передньо-бічної стінки живота та зниженням їх тонусу і сфінктерної функції навколо пахвинного каналу, рубцеві зміни міхурово-простатичного сегмента із натягом абдомінальної частини сім’явиносної протоки та розширенням внутрішнього пахвинного кільця і піхвового відростку очеревини, натужування при сечовипусканні з підвищенням внутрішньочеревного тиску та послабленням поперечної фасції і м’язово-апоневротичних структур пахвинної ділянки, віковий гормональний дефіцит. Висновки з дослідження. Значний відсоток утворення пахвинних гриж після простатектомії пов'язаний з анатомічними змінами, які виникають після простатектомії у цій зоні. Близьке розташування інтраопераційної зони простатектомії до зони герніопласти- ки вимагає виконання симультанної передочеревинної герніопластики не лише явних, але і прихованих (окультних) пахвинних гриж, а також пахвинних гриж на початкових стадіях їх утворення при виконанні простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати та пахвинну грижу.

Introduction. Among the complex and unresolved issues of urology and herniology, simultaneous operations for benign prostatic hyperplasia and inguinal hernia occupy a significant place. Inguinal hernias are often found in patients undergoing surgery for benign prostatic hyperplasia, inguinal hernias also often occur after prostatectomy. The presence of an inguinal hernia impairs the quality of life of patients suffering from benign prostatic hyperplasia and carries a potential threat of entrapment. Hernioplasty in a patient with benign prostatic hyperplasia can be complicated by urinary retention in the postoperative period. Therefore, the possibility of one-time simultaneous hernioplasty during prostatectomy for benign prostatic hyperplasia is an urgent issue in both urology and abdominal surgery. The aim of the work: To substantiate the feasibility of using one-moment retropubic prostatectomy and simultaneous pre-peritoneal inguinal hernioplasty from the standpoint of the clinical and anatomical structure of the retropubic space and the back wall of the inguinal canal, as well as to study the factors that affect the occurrence of inguinal hernias after prostatectomy. Research methodology and methods. To substantiate the expediency of retropubic prostatectomy and simultaneous pre-peritoneal hernioplasty, the distance from the middle of the cystic-prostatic junction to the middle of the opening of the direct and indirect inguinal hernias was determined during the operation after removal of the hernia sac from the right and left sides. All simultaneous retropubic prostatectomies and simultaneous hernioplasty were performed from a transverse suprapubic approach, its length varied from 15 to 20 cm depending on the patient's constitution. 36 simultaneous hernioplasty operations were performed on 32 patients (hernioplasty was performed on both sides in 4 cases): an inguinal hernia was detected on the right side in 20 cases, and on the left side in 16 cases. Research results and discussions. The average distance from the middle of the cystic-prostatic junction to the middle of the direct hernia opening was 7.7 ± 1.2 cm on the right side and 7.9 ± 1.1 cm on the left side; the average distance from the middle of the cystic-prostatic junction to the middle of the indirect hernia opening was 11.8 ± 1.4 cm on the right side and 11.6 ± 1.6 cm on the left side. It was established that the operative zones of retropubic prostatectomy and simultaneous pre-peritoneal inguinal hernioplasty are located next to each other, and the maximum distance between them does not exceed 12 cm. The analysis of the literature and our own clinical and anatomical studies made it possible to identify the following anatomical factors of the occurrence of inguinal hernia after prostatectomy: dissection and stretching of the transverse fascia with mirrors, trauma to the muscles of the anterior-lateral wall of the abdomen and a decrease in their tone and sphincter function around the inguinal canal, cicatricial changes in the cystic-prostatic segment with tension in the abdominal part of the vas deferens and expansion of the internal inguinal ring and vaginal process of the peritoneum, straining during urination with an increase intra-abdominal pressure and weakening of the transverse fascia and muscle-aponeurotic structures of the inguinal area, age-related hormonal deficiency. Conclusions. A significant percentage of the formation of inguinal hernias after prostatectomy is associated with anatomical changes that occur after prostatectomy in this area. The close location of the intraoperative zone of prostatectomy to the zone of hernioplasty requires simultaneous pre-peritoneal hernioplasty of not only obvious, but also hidden (occult) inguinal hernias, as well as inguinal hernias in the initial stages of their formation during prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia and inguinal hernia.