Приховані шлунково-кишкові кровотечі – особливості діагностики, лікування і профілактики

Abstract

Вступ. Гостра шлунково-кишкова кровотеча (ГШКК) – життєзагрозливе ускладнення ряду захворювань, яке потребує диференційованого проведення клінічних, лабораторних, ендоскопічних, променевих досліджень, нерідко операційних втручань, як правило невідкладної госпіталізації у хірургічні відділення. У США щорічно госпіталізують 513 мільйонів хворих з ГШКК, кошти лікування яких сягають 5 мільярдів доларів. Згідно з класифікацією Американської Асоціації Гастроентерологів, ГШКК поділяють на верхні, джерело яких знаходиться вище зв'язки Treitz’a і відповідному їй дуоденоєюнального переходу (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка) і нижні (порожня і клубова кишки, товста кишка). Найчастішими причинами виникнення верхніх ГШКК є варикозні вузли стравоходу/шлунка на грунті портальної гіпертензії, пептичні хронічні виразки, доброякісні та злоякісні пухлини; нижніх – неоплазми, дивертикульоз, поліпи. Мета дослідження. Метою даного дослідження стало з'ясування частоти прихованої кровотечі з травного тракту, особливостей її діагностики, лікування і профілактики. Матеріали та методи. Ретроспективним дослідженням охоплено 89 хворих з ГШКК, що пройшли лікування у 2021–2022 роках у віці 44–90 років (середній – 59,3±6,4). Переважали особи чоловічої статі – 55 (61,8%). Скаргами пацієнтів, обумовленими ГШКК, були: запаморочення, загальна кволість (100%), мелена (87,6%), блювання кров'ю і мелена (50,6%), втрата притомності (14,6%), випорожнення калом з незміненою кров'ю (7,9%). Тривалість ГШКК до госпіталізації знаходилась у межах 1–7 діб (середньо – 1,6±0,2). Спілкування з госпіталізованими виявило ряд перенесених та супутніх захворювань: артерійна гіпертензія (56,2%), ішемічна хвороба серця (39,3%), перенесений інфаркт міокарда (11,2%), тромбоішемічний інсульт (7,9%), виразкова хвороба шлунка (38,2%), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (36%), дивертикулярна хвороба ободової кишки (6,7%), хронічна патологія опорно-рухового апарату – коксартроз, остеохондроз (14,5%) та інші. Нестероїдні протизапальні лікарські засоби – НПЛЗ (диклофенак, аспірин та ін.) тривалий час (не менше 1 місяця) приймали 54,8% хворих, тільки 5,1% – сумісно з таблетованими інгібіторами протонної помпи (ІПП) з метою первинної або вторинної профілактики інфаркту міокарда або суглобово-кісткового болю. В усіх випадках було виконано ФГДС. Виявлення пептичної виразки шлунка, дванадцятипалої кишки з триваючою кровотечею або нестабільним гемостазом служило показанням до комбінованого гемостазу (ін'єкційного та аргоноплазмового коагуляційного). У 6,9% хворих виявлено множинні гострі ерозії та виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Відсутність очевидного джерела кровотечі за ходом ФГДС, крововиділення з калом визначили необхідність у ФКС. У 6 хворих (6,7%) констатовано наявність прихованої кровотечі, оскільки ФГДС та ФКС не виявили джерел геморагії. У всіх пацієнтів вона проявлялась виділенням малозміненої крові, змішаної з каловими масами. Усі хворі відзначили тривалий прийом НПЛЗ у зв'язку з наведеними вище причинами. Померли двоє хворих від гострого трансмурального інфаркту міокарда. Пацієнтам з прихованими кровотечами жоден зі способів ентероскопії не був застосований з причини відсутності відповідного обладнання, що характерно для більшості лікувальних установ в Україні. Консервативне лікування виявилось успішним у всіх випадках і полягало у припиненні прийому НПЗЛ, гемостатичній терапії. Двом пацієнтам чоловічої статі призначено мізопростол по 200 мг чотири рази на добу протягом 8 тижнів. Побічних явищ не спостерігали. Висновки: 1. Кровотечу з травного тракту слід вважати прихованою при відсутності джерела її виникнення за даними гастродуоденоскопії та колоноскопії. 2. Прихована кровотеча констатована у 6,7% госпіталізованих з гострими шлунково-кишковими кровотечами. 3. Усі без винятку хворі з прихованими кровотечами приймали нестероїдні протизапальні лікарські засоби протягом 1 місяця і більше. 4. Емпіричне призначення синтетичного простагландину мізопростолу є патогенетично обгрунтованим у хворих з прихованими кровотечами.

Introduction. Acute gastrointestinal bleeding (AGIB) is a life-threatening complication of a number of diseases, which requires differentiated clinical, laboratory, endoscopic and radiological examinations, often surgical interventions, usually urgent hospitalization into surgical departments. In USA, 513 million patients with AGIB are hospitalized annually and the costs of their treatment reach 5 billion dollars. According to the classification of the American Association of Gastroenterologists, AGIB are divided into upper, the source of which is above the ligament of Treitz and the corresponding duodeno-jejunal transition (esophagus, stomach, duodenum), and lower (jejunum and ileum, colon). The most common causes of upper AGIB are esophageal/gastric varices due to portal hypertension, chronic peptic ulcers, benign and malignant tumors; lower – neoplasms, diverticulosis, polyps. The aim of the study. To find out the frequency of obsure AGIB, peculiarities of its diagnosis, treatment and prevention. Materials and methods. The retrospective study covered 89 patients with AGIB (acute gastro-intestinal bleeding), who were treated in 2021–2022. Age range was 44-90 (average – 59.3±6.4). Men prevailed – 55 (61.8%). Complaints of patients caused by AGIB were: dizziness, general weakness (100%), melaena (87.6%), blood vomiting and melaena (50.6%), loss of consciousness (14.6%), unchanged blood in feces (7.9%). The duration of AGIB before hospitalization was within 1–7 days (average – 1.6±0.2). Communication with hospitalized patients revealed a number of previous and concomitant diseases: arterial hypertension (56.2%), coronary heart disease (39.3%), previous myocardial infarction (11.2%), thrombo-ischemic stroke (7.9%), peptic ulcer disease of stomach (38.2%), duodenal ulcer (36%), diverticular disease of the colon (6.7%), chronic pathology of the musculoskeletal system – coxarthrosis, osteochondrosis (14.5%) and others. Hypotension (80/40–106/65 mm Hg) and tachycardia (100-121 bpm) were noticed during the objective examination. Anemia (men – less than 130 g/l, women – less than 120 g/l) was found in all hospitalized patients. Non-steroidal anti-inflammatory drugs – NSAIDs (diclofenac, aspirin etc.) were taken for a long time (at least 1 month) by 54.8% of patients and only by 5.1% – in combination with tablet proton pump inhibitors for the purpose of primary or secondary prevention of myocardial infarction or joint-bone pain. In all cases, esophago-gastro-duodenoscopy (EGDS) was performed. Detection of peptic ulcer of the stomach and/or duodenum with continuous bleeding or unstable hemostasis served as an indication for combined hemostasis (injectional and argonic plasma coagulation). Multiple acute erosions and ulcers of the stomach and duodenum were found in 6.9% of patients. The absence of an obvious source of bleeding during EGDS and blood discharge with feces had determined the need for fibrocolonoscopy (FCS). In 6 patients (6.7%), the presence of obsure bleeding was ascertained, since EGDS and FCS did not reveal sources of hemorrhage. In all patients, it was manifested by the release of slightly changed blood mixed with fecal matter. All patients noted long-term use of NSAIDs due to the reasons above. Two patients died from acute transmural myocardial infarction. Obsure bleeding was found in 6 (6.7%) patients with AGIB. None of the methods of enteroscopy were used due to the lack of appropriate equipment, which is characteristic of most medical institutions in Ukraine. Conservative treatment turned out to be successful in all cases and consisted in stopping the use of NSAIDs and continued hemostatic therapy. Two male patients were prescribed misoprostol 200 mg four times a day for 8 weeks. Side effects were not observed. Conclusions. 1. Bleeding from the digestive tract should be considered obsure if there is no source of its occurrence according to the data of EGDS and FCS. 2. Obsure bleeding was found in 6.7% of those hospitalized with AGIB. 3. Without exception, all patients with obsure bleeding took NSAIDs for 1 month or more. 4. The empirical presoription of the synthetic prostaglandin misoprostol is pathogenetically justified in patients with obsure bleeding.