Місце венозного тромбоемболізму в структурі госпітальної летальності у пацієнтів з гострою хірургічною абдомінальною патологією та COVID-19

Abstract

Вступ. Профілактика тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у хворих гострою хірургічною абдомінальною патологією в умовах глобальної пандемії COVID-19 є актуальною проблемою. Згідно з метааналізом 2021 року баз даних MEDLINE (n=635), EMBASE (n=731), Cochrane library (n=23), SSRN (n=61) та Medrxiv (n=196), частота ТГВ у хворих з коронавірусною інфекцією (КІ) сягає 14,8% пацієнтів, а частота ТЕЛА – 16,5% відповідно. Мета дослідження. Вивчити особливості та структуру летальності у пацієнтів з гострою хірургічною абдомінальною патологією з супутньою коронавірусною інфекцією (КІ) та оцінити динаміку ВТ у хворих наведеної групи з початку пандемії COVID-19. Методологія та методи. Одноцентрове ретроспективне контрольоване за подіями не рандомізоване дослідження виконано в центрі хірургії багатопрофільній лікарні святого Пантелеймона Першого територіального медичного об’єднання. Системою електронних медичних записів бази даних Doctor Eleks EHealth лікувального закладу проведено пошук по ключовим параметрам: невідкладна операція з приводу абдомінальної хірургічної патології та наявність за допомогою полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) тесту на SARS-CoV-2 і/або характерні зміни на спіральній комп’ютерній томографії (СКТ) грудної клітки на момент стаціонарного лікування. Методом тотальної вибірки за період з квітня 2020 по вересень 2022 років охоплено 124 карти патолого-анатомічного розтину пацієнтів. Середній вік пацієнтів склав – 62,8±11,5 роки, частка працездатного віку становила – 41,3%. Переважали чоловіки – 62,5%. Операційні втручання виконано в усіх пацієнтів, середня тривалість – 122,4±31,3 хв. Тяжкість вірусної пневмонії за даними СКТ- СO-RADS 4-6 ступеня. Критерії включення у дослідження: гостра хірургічна абдомінальна патологія, наявність результату ПЛР на SARS-CoV-2, операційне втручання до 12 годин з моменту надходження в стаціонар. Детально аналізовано 54 карти паталого-анатомічного розтину, що проводились з приводу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини, з них у 19 (35,5%) прижиттєво діагностовано COVID-19. В ході наукового дослідження встановлено, що тромбоемболи в системі легеневих артерій та венах малого тазу і нижніх кінцівок на автопсії виявлено у 21 (38,9%) пацієнтів, в тому числі у 9 (16,7%) діагностовано їх фатальний вплив на танатогенез. ТГВ виявлено у 14 (25,9%) препарованих, проте слід зазначити три факти: тільки у третини пацієнтів при розтині досліджували судини нижніх кінцівок, не у всіх пацієнтів з ТЕЛА був виявлений ТГВ, у більшості пацієнтів з ТГВ діагностовано тромбоемболи у легеневих артеріях різного калібру. Результати та їх обговорення. Реальні масштаби ВТ від початку пандемії COVID-19 залишаються недооціненими дотепер. Драматизму додає перебіг КІ у пацієнтів з важким перебігом основного захворювання такими як онкологія, тяжка абдомінальна інфекція чи інші гострі захворювання черевної порожнини. Операційне втручання часто виконано в умовах обмежених можливостей компенсації гомеостазу пацієнта на фоні важкої дихальної недостатності, необхідністю постійної оксигенотерапії, утрудненої адекватної оцінки факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ), як правило на фоні гіперкоагуляції та ін. Прихований перебіг ТГВ та ТЕЛА, значні труднощі діагностики, зменшення частки автопсії пов’язаних з різким зростанням пацієнтів на Covid-19, військовою агресією РФ та інших причин, не дає можливість зробити коректні висновки щодо реальної частоти ВТ та ефективності профілактики у досліджуваного контингенту пацієнтів. Аналізуючи медичні карти померлих пацієнтів встановлено значно вищий показник ТЕУ у пацієнтів з гострою невідкладною хірургічною патологією та супутньою КІ. Так, сумарна частота ВТ у пацієнтів з COVID-19 склала 47,4% випадків, з них 21,1% – фатальна ТЕЛА, на противагу групі без COVID-19 – 34,3% та 14,3% відповідно. Специфічна профілактика ВТ полягала у підшкірному введенні гепарину як правило низької молекулярної маси. Всупереч тому, що у хворих з COVID-19 медикаментозна профілактика проведена у всіх пацієнтів відповідно до протокольних документів, кількість епізодів ТЕУ в тому числі фатальних ТЕЛА у пацієнтів з КІ є у 1,5 раза більше. Значна кількість проблемних питань може бути вирішеною шляхом опрацювання та впровадження у клінічну практику національного стандарту профілактики ВТ у хворих з невідкладною абдомінальною хірургічною патологією та COVID-19. Висновки. 1. Венозні тромбози і емболії – одне з найтяжчих післяопераційних ускладнень в ургентній хірургії, особливо на фоні пандемії COVID-19. 2. Реальний ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з гострою абдомінальною хірургічною патологією та супутньою коронавірусною інфекцією є недооцінений у зв’язку з об’єктивним причинами (поява нових штамів вірусу SARS-CoV-2, неадекватна статистика у зв’язку з військовою агресією та ін.). 3. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії у померлих гострою хірургічною абдомінальною патологією та COVID-19 спостерігається у 21,1 %, що є у 1,5 рази вищим показником ніж у пацієнтів в яких корона вірусна інфекція відсутня. 4. Профілактика венозного тромбоемболізму згідно існуючих рекомендацій не дає повного захисту від фатальної ТЕЛА у пацієнтів з невідкладною хірургічною патологією та COVID-19 і потребує подальшого вивчення.

Introduction. Prevention of deep vein thrombosis (DVT) of the lower extremities and pulmonary artery thromboembolism (PATE) in patients with acute surgical abdominal pathology during global COVID-19 pandemic is an urgent problem. According to 2021 meta-analysis of MEDLINE (n=635), EMBASE (n=731), Cochrane library (n=23), SSRN (n=61) and Medrxiv (n=196) databases, the frequency of DVT in patients with coronavirus infection (CI) reaches 14.8% and the frequency of PATE – 16.5%, respectively. Aim of the research. To study the characteristics and structure of mortality in patients with acute surgical abdominal pathology with concomitant CI and to evaluate the dynamics of venous thromboembolism (VTE) in patients of given group since the beginning of the COVID-19 pandemic. Methodology and methods. A single-center, retrospective, event-controlled, non-randomized study was performed at the Surgery center of the St. Panteleimon multidisciplinary hospital of the First territorial medical union. Using the Doctor Eleks EHealth database, we searched for key parameters: emergency surgery for abdominal surgical pathology and presence of a SARS-CoV-2 using the polymerase chain reaction (PCR) and/or characteristic changes on the spiral computed tomography (SCT) of the chest at the time of inpatient treatment. Total sampling method from April 2020 to September 2022 had covered 124 protocols of autopsy. Average age of the patients was 62.8±11.5, those of working age were 41.3%. Men predominated – 62.5%. Surgical interventions were performed in all patients, average duration was 122.4±31.3 min. Severity of viral pneumonia according to SCT was СО-RADS grade 4–6. Criteria for inclusion in the study were: acute surgical abdominal pathology, presence of positive PCR result for SARS-CoV-2, surgical intervention within 12 hours from the admission to the hospital. Detailed analysis of 54 autopsy protocols had shown that 19 (35.5%) patients were diagnosed with COVID-19 while alive. In the course of research, it was established that thromboemboli in the system of pulmonary arteries and veins of the pelvis and lower extremities were found at autopsy in 21 (38.9%) patient, including 9 (16.7%) whose fatal impact on thanatogenesis was diagnosed. DVT was detected in 14 (25.9%) deceased patients, but 3 facts should be noted: only in a third of patients, the vessels of the lower extremities were examined at autopsy; not all patients with PATE had DVT; in most patients with DVT, thromboemboli were diagnosed in the pulmonary arteries of various types and caliber. Results and discussion. The real scale of VTE since the beginning of the COVID-19 pandemic remains underestimated until now. The course of CI in patients with severe course of the concomitant disease, such as oncological, severe abdominal infection or other acute diseases of the abdominal cavity, adds drama. Surgical intervention was often performed in conditions of limited opportunities to compensate the patient's homeostasis on the background of severe respiratory failure, need for constant oxygen therapy, difficulties of adequate assessment of risk factors for thromboembolic complications (TEC), usually during hypercoagulation etc. Hidden course of DVT and PATE, significant difficulties of diagnostics, decrease in the number of autopsies related to sharp increase of amount of patients with COVID-19, military aggression of Russian Federation and other reasons, does not make it possible to draw correct conclusions about the real frequency of VTE and effectiveness of prevention in the studied contingent of patients. Analyzing the medical cases of deceased patients, a significantly higher rate of TEC was stated in those with acute urgent surgical pathology and concomitant CI. Total frequency of VTE in patients with COVID-19 was 47.4%, of which 21.1% were fatal PATE, in contrast to the group without COVID-19 – 34.3% and 14.3%, respectively. Specific prevention of VTE consisted in subcutaneous administration of heparin, as a rule, of low molecular weight. Contrary to the fact that in patients with COVID-19, medical prophylaxis was carried out in all patients in accordance with the protocol documents, the number of TEC episodes, including fatal PATE, in patients with CI was 1.5 times higher. A substantial number of problematic issues can be solved by working out and implementing into clinical practice a national standard for the prevention of VTE in patients with emergency abdominal surgical pathology and COVID-19. Conclusions. 1. Venous thrombosis and embolism are one of the most serious postoperative complications in emergency surgery, especially on the background of the COVID-19 pandemic. 2. The real risk of thromboembolic complications in patients with acute abdominal surgical pathology and concomitant coronavirus infection is underestimated due to objective reasons (emergence of new strains of the SARS-CoV-2, inadequate statistics due to military aggression etc.) 3. Fatal thromboembolism of the pulmonary artery in patients with acute surgical abdominal pathology and COVID-19 is observed in 21.1%, being 1.5 times higher than in patients without COVID-19. 4. Prevention of venous thromboembolism according to existing recommendations does not provide complete protection against fatal PATE in patients with emergency surgical pathology and COVID-19 and needs further study.