Неоадювантна променева терапія в комплексному лікуванні місцево росповсюдженого раку прямої кишки

Abstract

Вступ. Лікування місцево-розповсюдженого раку прямої кишки (МРРПК) насамперед має на меті забезпечити локальний контроль, збільшити ймовірність збереження сфінктера та збільшити рівень безрецидивного виживання шляхом впливу на загальний об’єм пухлини та зменшення кількості локальних метастастичних уражень. Довгий курс передопераційної променевої терапії (ПТ), пов’язаної з хіміотерапією на основі фторпіримідину, з наступним хірургічним втручанням через період щонайменше від 6 до 8 тижнів є стандартним лікуванням МРРПК. Однак ефективність і безпека лікування залишаються суперечливими в рандомізованих контрольованих дослідженнях, що і є актуальним для вирішення оптимального підходу до комплексного лікування хворих з локальним розповсюдженням раку прямої кишки. Мета роботи. Напрямом клінічних досліджень став пошук ефективніших режимів передопераційної хіміопроменевої терапії. Матеріали та методи. Робота заснована на аналізі результатів лікування 113 хворих на місцево розповсюджений рак прямої кишки з T3с-4N1-2M0, з наявністю екстрамуральної судинної інвазії (EMVI+), позитивним циркулярним кордоном резекції ≤ 1 мм (CRM+), які отримали лікування у радіотерапевтичному та хірургічному відділеннях КНП «ЗПЦ»ЗОР. Для оцінки клінічної відповіді пухлини на неоад’ювантну променеву терапію (НПТ) всім 113 пацієнтам МРРПК через середньому 7,2 (95% ДІ від 6,7 до 7,6) тижнів було проведено контрольний МРТ огляд органів малого таза. Для оцінки клінічного ефекту було використано шкалу оцінки ступеня регресії пухлини при МРТ (TRG). Результати дослідження. Віддалені метастази після проведеного комплексного лікування було діагностовано у 35 (30,9%) із 113 хворих. Усі метастази виникли при медіані простеженості 15±3,6 місяців (від 5 до 42 місяців). В основній групі віддалені метастази були діагностовані у 15 (26,3%) хворих, а в контрольній – у 20 (35,7%) p>0.05. Пізні променеві пошкодження було зафіксовано у 9 (7,9%) хворих: 4 (7%) в основній групі та 5 (8,9%) – у групі контролю. Найчастіше це були реакції з боку органів шлунково-кишкового тракту – у 5 (4,4%) хворих. Реакції з боку органів сечовидільної системи спостерігалося у 3 (2,6%) випадках, органів репродуктивної системи – у 1 (0,8%) пацієнта. Термін до розвитку пізніх променевих ушкоджень в основній групі в середньому становив 46,6±7,91 тижнів після закінчення курсу НПТ, а групі контролю – 49,5±6,34 тижнів, p=0,033. При однофакторному дисперсійному аналізі таких факторів прогнозу як технології ПТ (VMAT та IMRT) та режим фракціонування статистично значущого впливу на частоту розвитку пізніх променевих ушкоджень виявлено не було. Висновки. Аналіз даних МРТ після проведеного курсу НПТ та неоад’ювантної хіміопроменевої терапії (НХПТ) показав, що позитивна динаміка заміщень пухлинної тканини фіброзом спостерігалась у 89(78,7%) хворих у поріняльних групах. Повна клінічна відповідь відзначена у 3,5% хворих в основній групі, та у 1,8% у групі контролю. У 86 хворих обох груп булозафіксовано ІІ та ІІІ ступінь регресу пухлини по градації TRG – у 43(75,4%) хворих основної групи та 43 (76,8%) пацієнтів контрольної.

Introduction. Treatment of locally advanced rectal cancer (LARC) primarily aims to provide local control, increase the likelihood of sphincter preservation, and increase recurrence-free survival by affecting overall tumor volume and reducing the number of local metastatic lesions. A long course of preoperative radiation therapy (PT) combined with fluoropyrimidine-based chemotherapy followed by surgery at least 6 to 8 weeks later is the standard treatment for MRPC. However, the effectiveness and safety of treatment remain controversial in randomized controlled trials, which is relevant for the decision of the optimal approach to the complex treatment of patients with local spread of rectal cancer. Aim. The search for more effective regimens of preoperative chemoradiotherapy became the direction of clinical research. Materials and methods. The work is based on the analysis of the results of the treatment of 113 patients with locally advanced rectal cancer with T3c-4N1-2M0, with the presence of extramural vascular invasion (EMVI+), positive circular resection margin ≤ 1 mm (CRM+), who were treated in the radiotherapy and surgical departments of the communal enterprise Transcarpathian oncological center. In order to evaluate the clinical response of the tumor to neoadjuvant radioterapy (NRT), all 113 patients with LARC underwent a followup MRI examination of the pelvic organs after an average of 7.2 (95% CI 6.7 to 7.6) weeks. To evaluate the clinical effect, the scale for assessing the degree of tumor regression at MRI (TRG) was used. Results. Distant metastases after comprehensive treatment were diagnosed in 35 (30.9%) of 113 patients. All metastases occurred at a median follow-up of 15±3.6 months (from 5 to 42 months). In the main group, distant metastases were diagnosed in 15 (26.3%) patients, and in the control group – in 20 (35.7%) p>0.05. Late radiation damage was recorded in 9 (7.9%) patients: 4 (7%) in the main group and 5 (8.9%) in the control group. Most often, these were reactions from the organs of the gastrointestinal tract – in 5 (4.4%) patients. Reactions from the organs of the urinary system were observed in 3 (2.6%) cases, organs of the reproductive system – in 1 (0.8%) patient. The average time to the development of late radiation damage in the main group was 46.6±7.91 weeks after the end of the NRT course, and 49.5±6.34 weeks in the control group, p=0.033. In univariate variance analysis, prognostic factors such as PT technologies (VMAT and IMRT) and fractionation mode did not have a statistically significant effect on the frequency of development of late radiation injuries. Conclusions. The analysis of MRI data after the course of NRT and neoadjuvant chemoradiotherapy (NCRT) showed that the positive dynamics of replacement of tumor tissue by fibrosis was observed in 89 (78.7%) patients in the treatment groups. Complete clinical response was noted in 3.5% of patients in the main group and in 1.8% in the control group. In 86 patients of both groups, II and III degrees of tumor regression according to the TRG grading were recorded – in 43 (75.4%) patients of the main group and 43 (76.8%) patients of the control group.