Невідкладні реконструкційно-відновні операції при травмах магістральних судин

Abstract

Вступ. Пошкодження магістральних судин у мирний час сягають 1,3 – 2,0%, а у військовий час частота їх зростає до 7 – 9% від усіх травм. З них близько 80% вимагають екстрених операційних втручань. Мета дослідження. Оцінити результати невідкладних реконструкційно-відновних втручань при травмах магістральних судин. Матеріали та методи. В роботі проаналізовано результати невідкладного хірургічного лікування 52 пацієнтів з травмами магістральних судин. Середній вік пацієнтів склав 44,9±2,3 років (р=0,001); чоловіків було 38 (73,1%) та 14 (26,9%) жінок. Результати досліджень та їх обговорення. Невідкладні реконструкційно-відновні операції з приводу травм магістральних судин виконували у перші години поступлення пацієнту в стаціонар. Діагноз у всіх пацієнтів виставлявся клінічно та, за необхідності, підтверджувався ультразвуковими (25,0%) та ангіографічними (13,5%) методами дослідження. За характером травми виділяли: різано-колоті – 21 (40,4%), травми в побуті – 11 (21,2%), дорожньо-транспортні – 8 (15,4%), ятрогенні – 6 (11,5%), вогнепальні – 5 (9,6%), виробничі – 1 (1,9%), в тому числі суїцид – 8 (15,4%) випадків. Ятрогенні травми стосувалися магістральних артерій і виникали під час наступних операцій: холецистектомія – 2, ендопротезування кульшового суглобу – 1, пункція стегнової артерії за Сельдінгером – 1, металоостеосинтез – 1, герніопластика стегнової кили – 1 випадок. Пошкодження магістральних судин нижніх кінцівок спостерігали у 26 (50,0%), верхніх кінцівок – у 17 (32,7%), шиї – у 5 (9,6%), черевної порожнини та заочеревинного простору – у 3 (5,8%) та грудної клітини у 1 (1,9%) пацієнта. У пацієнтів з пошкодженнями магістральних судин спостерігали наступні клінічні ознаки: проникаючі рани – 41 (78,8%), гематома – 23 (44,2%), триваюча артеріальна кровотеча – 23 (44,2%), триваюча артеріальна та венозна кровотеча – 9 (17,3%), триваюча венозна кровотеча – 4 (7,7%), гостра ішемія кінцівки – 17 (32,7%), вивих – 6 (11,5%), перелом кісток – 5 (9,6%), несправжня аневризма – 4 (7,7%), гемоторакс – 4 (7,7%), гемоперитонеум – 2 (3,8%) випадків. Під час огляду виявляли ознаки гострої ішемії кінцівки, зокрема: порушення чутливості – у 2 (11,8%), парези кінцівки – у 4 (23,5%), плегії кінцівки – у 4 (23,5%), субфасціальний набряк м’язів – у 6 (35,3%) та парціальну контрактуру – у 1 (5,9%) пацієнта. Пошкодження магістральних артерій спостерігали у 35 (67,3%), магістральних вен – 14 (26,9%) та поєднані травми магістральних артерій та вен – у 3 (5,8%), в тому числі пошкодження поверхневих вен – у 5 (9,6%) пацієнтів. Характер пошкоджень магістральних судин під час інтраопераційної ревізії був наступний: повний розрив або пересічення – 21 (40,4%), дефект судини – 14 (26,9%), закрите пошкодження із надривом та підгортання інтими – 12 (23,1%), наскрізне – 5 (9,6%). Завдання операційного втручання полягало у зупинці кровотечі – 36 (69,2%), ліквідації гематоми – 23 (44,2%), ліквідації гемотораксу та дренуванні плевральної порожнини за Бюлау – 4 (7,7%), тромбектомії з магістральних артерій – 17 (32,7%) та відновленні магістрального кровоплину. З метою відновлення кровоплину у магістральних артеріях виконали наступні операційні втурчання: протезування артерій аутовеною (17 (32,7%)) та синтетичним протезом (2 (3,8%)), анастомозування «кінець в кінець» – 5 (9,6%), автовенозна пластика дефекту артерії – 5 (9,6%), ушивання дефекту артерії – 5 (9,6%), резекція псевдоаневризми – 3 (5,8%) випадків. У одному випадку, внаслідок арозивної артеріальної кровотечі, виконали лігування аксілярної артерії після її застарілого травматичного пошкодження з наступною ампутацією верхньої кінцівки на рівні верхньої третини плеча. При пошкодженні магістральних вен у 7 випадках виконали ушивання дефекту, лігування магістральних вен – 5, лігування вен заочеревинного простору – у 2, лігування литкових вен – у 3, лігування поверхневих вен кінцівок – 10 випадках. При вогнепальних пораненнях у 2 пацієнтів вилучили кулю. Операційне втручання завершували первинною хірургічною обробкою у 41 (78,8%) пацієнтів. При пошкодженнях опорно-рухового апарату накладали апарат зовнішньої фіксації (n=4), виконували металоостеосинтез (n=8), в тому числі ключиці – у 4 хворих, проводили пластику сухожиль (n=3). За наявності субфасціального набряку м’язів операційний прийом у 6 пацієнтів доповнили фасціотомією. Відновлення цілісності нервів потребували 4 хворих. В післяопераційному періоді спостерігали наступні ускладнення: арозивна кровотеча (n=2), гострий тромбоз підключичної вени після ушивання її дефекту (n=1) ретромбоз зони реконструкції (n=1). Загалом частота ускладнень склала 7,7% спостережень. Летальність у прооперованих пацієнтів склала 2 (3,8%) випадків. У всіх випадках причиною смертності був виражений геморагічний шок з нестабільною гемодинамікою, який зумовив у ранньому післяопераційному періоді гостру ниркову та серцево-судинну недостатність. Висновки. Невідкладні реконструкційно-відновні операції при травмах магістральних судин повинні забезпечувати зупинку масивної кровотечі, ліквідацію гематом та/або псевдоаневризм, усувати прояви гострої ішемії, відновлювати магістральний кровоплин, а також, за необхідності, відновлювати цілісність нервів, опорно-рухового та зв’язкового апарату, що забезпечується операційною командою судинного хірурга, травматолога та анестезіолога.