Віддалені результати хірургічного лікування хронічної критичної ішемії при атеросклеротичному ураженні артерій нижніх кінцівок

Abstract

Вступ. Захворюваність та смертність від серцево-судинних захворювань залишається на першому місці у Світі. При ураженні магістральних артерій на перший план виступає облітеруючий атеросклероз. Характерною рисою облітеруючих захворювань є їх хронічний прогресуючий перебіг, що призводить до хронічної критичної ішемії, мультифокальне ураження, виражене ураження дистального артеріального русла. Частота облітеруючих захворювань та хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок зростає з віком. Поширеність хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у осіб старших за 60 років досягає 35 – 50%. При цьому, незважаючи на весь арсенал відкритих, ендоваскулярних та гібридних втручань, загроза високої ампутації нижньої кінцівки та смерті досягає 50% спостережень протягом року. Мета дослідження. Оцінити віддалені результати реконструкційно-відновних втручань при атеросклеротичному ураженні артерій нижніх кінцівок за умови хронічної критичної ішемії. Матеріали та методи. В роботі проаналізовано віддалені хірургічного лікування 310 хворих з облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок в умовах хронічної критичної ішемії. Оцінку віддалених результатів провели у термін до 10 років спостереження. Хворі, залежно від виду операційного лікування, були поділені на п’ять груп: І група – 74 (23,9%) пацієнти, яким провели стегново-підколінне шунтування/протезування вище щілини колінного суглобу; ІІ група – 34 (11,0%) пацієнти, яким провели стегново-підколінне шунтування/протезування нижче щілини колінного суглобу; ІІІ група – 19 (6,1%) пацієнти, яким провели стегново-гомілкове шунтування/протезування; ІV група – 145 (46,8%) пацієнти, яким провели ендартектомію; V група – 38 (12,2%) пацієнтів, яким провели повторні реконструкційно-відновні операції. Середній вік пацієнтів склав 57,3±2,7 років (р=0,001); чоловіків було 243 (78,4%) пацієнтів та 67 (21,6%) жінок. Супутній цукровий діабет виявили у 68 (21,9%) пацієнтів. У 178 (57,4%) хворого, на етапі підготовки до операційного втручання, виявили ІІІ Б ступінь ішемії згідно класифікації Фонтейна, ІV ступінь – спостерігали у 132 (42,6%) пацієнтів. Протягом 1 року спостереження хворим рекомендували звертатися для контрольного огляду судинного хірурга 1 раз на 3 місяці. Після 12 місяців з моменту операції – 1 раз на 6 місяців. У алгоритм обстеження пацієнтів включали лабораторні, ультразвукові методи дослідження, рентгенконтрастну ангіографію та мультиспіральну комп’ютерну ангіотомографію з внутрішньовенним контрастуванням. Результати досліджень та їх обговорення. Прямі реваскуляризаційні втручання у пацієнтів з хронічною критичною ішемією, зважаючи на виражений больовий синдром, виконували по життєвим показам. У віддаленому післяопераційному періоді протягом 5 років вдалося відстежити 214 (69,0%) пацієнтів, протягом 10 років – 96 (31,0%) хворих. Шунтуючі втручання при протяжному оклюзійно-стенотичному ураженні інфраінгвінального артеріального сегменту загалом провели у 127 (41,0%) пацієнтів І – ІІІ груп. Відновні операції при локальних формах оклюзійно-стенотичного ураженні інфраінгвінального артеріального сегменту провели у 145 (46,8%) пацієнтів ІV групи. Особливу групу спостереження склали повторно оперовані пацієнти V групи з хронічною критичною ішемією, яка виникла після попередніх реконструкцій магістрального кровоплину, - 38 (12,2%) хворих. При аналізі віддалених результатів операційного лікування у І – ІІІ групах важливе значення надавали рівню формування проксимального та дистального анастомозу, а також характеру трансплантату, який використовували для протезування. У І групі виконали стегново-підколінні реконструкції магістрального кровоплину з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглобу. Шунтуючі втручання виконали у 26 (35,1%) із 74 хворих, а протезування – у 48 (64,9%) пацієнтів. В якості протезу використали автовену (велика підшкірна вена) у реверсованій позиції у 43 (58,1%) та синтетичний лінійний ПТФЕ-протез діаметром 5 – 7 мм у 31 (41,9%) хворих. У ІІ групі виконали стегново-підколінні реконструкції магістрального кровоплину з формуванням дистального анастомозу нижче щілини колінного суглобу. Шунтуючі втручання виконали у 13 (38,2%) із 34 хворих, а протезування – у 21 (61,8%) пацієнтів. В якості протезу використали автовену (велика підшкірна вена) у реверсованій позиції у 17 (50,0%), синтетичний армований лінійний або конічний ПТФЕ-протез у 11 (32,4%) хворих, у 6 (17,6%) пацієнтів, при недостатній довжині автовени, виконали комбіноване протезування/шунтування. У ІІІ групі виконали реконструкційні втручання з формуванням дистального анастомозу з прохідними гомілковими артеріями. В якості протезу використали автовену (велика підшкірна вена) у реверсованій позиції та кобінований протез (синтетичний армований лінійний або конічний ПТФЕ-протез + реверсована автовена) у 15 (78,9%) та 4 (21,1%) пацієнтів відповідно. Дистальний анастомоз наклали з тибіоперонеальним стовбуром, задньою або передньою великогомілковими артеріями – у 9 (47,4%), 7 (36,8%) та 3 (15,8%) пацієнтів відповідно. Дистальний анастомоз у 17 (89,5%) хворих сформували по типу «кінець в кінець». Проксимальний анастомоз у 127 пацієнтів І – ІІІ груп формували на рівні загальної, поверхневої та глибокої стегнових артерій – у 98 (77,2%), 25 (19,7%) та 4 (3,1%) пацієнтів відповідно. Дистальний анастомоз формували по типу «кінець в кінець» та «кінець у бік» – у 49 (38,6%) та 78 (61,4%) хворих відповідно. У пацієнтів IV групи виконали відкриту або напіввідкриту ендартеректомію з боковою автовенозною пластикою, яку у 81 (55,9%) хворого поєднали з відкритою або напіввідкритою тромбектомією. Рівень виконання ендартеректомії був наступний: загальна стегнова та гирло поверхневої стегнової артерії – у 23 (15,9%), дистальний відділ поверхневої стегнової артерії – у 36 (24,8%), І порція підколінної артерїї – у 54 (37,2%), ІІІ порція підколінної артерії та/або гирла передньої великогомілкової артерії та/або тибіоперонеального стовбуру – у 32 (22,1%) пацієнтів. У V групі пацієнтів виконали наступні повторні реконструкційно-відновні операції: реконструкція проксимального та дистального анастомозу – у 7 (18,4%) та 15 (39,5%) хворих відповідно, стегново-підколінні реконструкції магістрального кровоплину нижче щілини колінного суглобу синтетичним або комбінованим протезом – у 8 (21,0%) та 3 (7,9%) хворих відповідно, підколінно-гомілкове автовенозне протезування – у 5 (13,2%) випадках. Всім хворим у післяопераційному періоді призначали постійний прийом дезагрегантів та антитромботичних засобів, періодичні протирецидивні курси цилостазолу. Віддалені результати у всіх групах у періоди до 5 та до 10 років оцінювали по таким критеріям: прохідність зони реконструкції, збереження опороздатної кінцівки та наявність ускладнень загального характеру пов’язаних з мультифокальним характером атеросклеротичного процесу. У І – ІІІ групах після шунтуючих операцій у віддалений післяопераційний період спостереження до 5 (n=106) та до 10 років (n=21) прохідність зони реконструкції відмітили у 64,2% та 47,6% пацієнтів відповідно, збереження опороздатної кінцівки – у 84,4% та 61,9% випадках відповідно. Протягом 5 та 10 років спостереження гострі порушення мозкового кровоплину по ішемічному типу виявили у 8,5% та 14,3% хворих, гострий інфаркт міокарду – у 2,8% та 9,5% пацієнтів, епізоди гострої мезентеріальної ішемії – у 0% та 4,8% випадків відповідно. Летальність у віддаленому періоді до 5 і 10 років склала – 1,9% та 9,5% хворих відповідно. У ІV групі після ендартеректомій у віддалений післяопераційний період спостереження до 5 (n=109) та до 10 років (n=36) прохідність зони реконструкції відмітили у 47,7% та 19,5% відповідно, збереження опороздатної кінцівки – у 74,3% та 47,2% випадках відповідно. Протягом 5 та 10 років спостереження гострі порушення мозкового кровоплину по ішемічному типу виявили у 4,6% та 11,1% хворих, гострий інфаркт міокарду – у 5,5% та 5,6% пацієнтів, епізоди гострої мезентеріальної ішемії – у 0,9% та 5,6% випадків відповідно. Летальність у віддаленому періоді до 5 і 10 років склала – 3,7% та 13,9% хворих відповідно. У V групі після повторних реконструкцій у віддалений післяопераційний період спостереження до 5 (n=31) та до 10 років (n=7) прохідність зони реконструкції виявили у 58,1% та 28,6% відповідно, збереження опороздатної кінцівки – у 61,3% та 28,6% випадках відповідно. Протягом 5 та 10 років спостереження відповідно гострі порушення мозкового кровоплину по ішемічному типу виявили у 6,5% та 14,3% хворих, гострий інфаркт міокарду – у 9,7% та 28,6% пацієнтів, епізоди гострої мезентеріальної ішемії – у 0% та 28,6% випадків відповідно. Летальність у віддаленому періоді до 5 і 10 років склала – 12,9% та 42,9% хворих відповідно. Висновки. Операційне лікування хронічної критичної ішеміх нижніх кінцівок дозволяє зберегти опороздатну кінцівку у більшості пролікованих хворих. Прогресуючий перебіг облітеруючого атеросклерозу у пацієнтів з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок зумовлює високу частоту мульфокального оклюзійно-стенотичного ураження, яке призводить до появи гострих судинних подій у інших артеріальних басейнах та високої летальності.