Хірургічна тактика при гострому варикотромбофлебіті приток великої підшкірної вени

Abstract

Вступ. Найбільш частим ускладнення варикозної хвороби нижніх кінцівок є гострий поверхневий тромбофлебіт при варикозній хворобі. При цьому, тромботичний процес у 30 – 40% виникає у притоках великої підшкірної вени. Прогресування тромботичного процесу у поверхневих венах небезпечно поширенням тромбозу на поверхневі та глибокі венозні магістралі та загрозою венозних тромбоемболічних ускладнень, зокрема тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії у пацієнтів з тромбозом поверхневих вен спостерігають у 2,6 – 24,6% і 0,5 – 13,0% пацієнтів відповідно. Однак, до цього часу локальний поверхневий тромбофлебіт вважають легким та незначним захворюванням, ультразвукове дослідження призначають 60,3% хворих, а антикоагулянтну терапію протягом 3 тижнів застосовують лише у 77% пацієнтів. В той же час, небезпека венозних тромбоемболічних ускладнень залишається високою навіть при своєчасно призначеній антикоагулянтній терапії. Операційне лікування при гострому притоковому варикотромбофлебіті більшість авторів взагалі не розглядає. Мета дослідження. Обгрунтувати покази до операційного лікування гострого варикотромбофлебіту приток великої підшкірної вени. Матеріали та методи. В роботі проаналізовано результати обстеження та хірургічного лікування 244 хворого з гострим варикотромбофлебітом приток великої підшкірної вени. Хворі, залежно від проведеного лікування, поділені на дві групи: І група – 129 (52,9%) пацієнтів, яким провели операційне лікування гострого варикотромбофлебіту приток великої підшкірної вени; ІІ група – 115 (47,1%) пацієнти, які отримували консерватине лікування, що включало антикоагулянтну, протизапальну, флеботропну та компресійну терапію. Середній вік пацієнтів склав 49,6±1,5 років (р=0,001); чоловіків було 93 (38,1%) пацієнтів та 151 (61,9%) жінок. У алгоритм обстеження пацієнтів включали лабораторні та ультразвукові методи дослідження («Philips CX-50», Philips Ultrasound Inc., США). Результати досліджень та їх обговорення. Золотим стандартом діагностики венозного тромбозу залишаються ультразвукові методи обстеження. Всім пацієнтам з клінічними ознаками гострого поверхневого варикотромбофлебіту проводили ультразвукове дослідження безпосередньо у день звернення за медичною допомогою. Основним завданням ультразвукового дослідження було підтвердити або виключити наявність тромботичного ураження поверхневих варикозно змінених вен, виявити поширення тромботичного процесу на глибоку венозну систему та оцінити загрозу венозних тромбоемболічних ускладнень. Локалізація тромботичних мас у ділянці сафено-феморального та/або сафенопоплітеального співгирла, пронизних вен потребувала більш активної хірургічної тактики. Оцінювали тривалість, локалізацію, протяжність тромботичного процесу, характер та стан верхівки тромботичних мас. Крім того, визначали наявність та поширення венозного рефлюксу та стан клапанного апарату вен нижніх кінцівок не уражених тромботичним процесом. За необхідності проводили ультразвуковий контроль протягом декількох діб. Під час ультразвукового обстеження спостерігали наступні варіанти притокового варикотромбофлебіту у басейні великої підшкірної вени: медіальна додаткова гілка на стегні – 47 (19,3%); латеральна додаткова гілка на стегні – 35 (14,3%); латеральна додаткова гілка на стегні та гомілці – 29 (11,9%); зовнішня соромітня вена – 1 (0,4%); поверхнева надчеревна вена – 3 (1,2%); внутрішня поверхнева огинаюча вена стегна – 1 (0,4%); передня підколінна притока – 17 (7,0%); задня аркова вена (вена Леонардо) – 87 (35,7%); передня аркова вена – 14 (5,7%); ураження декількох приток – у 10 (4,1%) хворих. Крім того, у 19 (7,8%) із 244 хворих тромботичне ураження, крім басейну великої підшкірної вени, виявили у міжсафенних венах на стегні (2 (10,5%)) та гомілці (17 (89,5%)). Отримані ультразвукові дані дозволили виробити диференційовану тактику при гострому варикотромбофлебіті приток великої підшкірної вени. При загрозі трансфасціального тромбозу операційне втручання виконували за життєвими показами. У І групі пацієнтів гострий варикотромбофлебіт приток великої підшкірної вени виявили у 78 (60,5%) хворих, тромботичне ураженння великої підшкірної вени та її приток – у 35 (27,1%) та поєднаний тромбоз міжсафенної гілки та великої підшкірної вени з її притоками – у 16 (12,4%) випадках. Варикозну трансформацію великої підшкірної вени при локальному варикотромбофлебіті її приток виявили у 53 (67,9%) із 78 пацієнтів. Хірургічна тактика у пацієнтів І групи полягала у зменшенні об’єму операційного втручання за рахунок збереження стовбуру великої підшкірної вени за умови відсутності варикозної трансформації та тромботичного ураження останнього. Зменшення об’єму операційного втручання, зниження операційної травми, збереження великої підшкірної вени дозволило пролікувати 53 (41,1%) пацієнти у рамках «хірургії одного дня» та 25 (19,4%) хворих амбулаторно. Стаціонарного лікування протягом декількох діб потребували 51 (39,5%) пацієнт. Повне або часткове збереження стовбуру великої підшкірної вени, за можливості ймовірних майбутніх реконструкційно-відновних втручань на судинах, дозволяє використати патологічно не змінену поверхневу венозну магістраль. При плануванні операційного втручання основним завданням ультразвукового обстеження було маркування варикозно трансформованих та тромбованих поверхневих та пронизних вен. Під ультразвуковим контролем виконали 38 (29,5%) операційних втручань. У 56 (43,4%) пацієнтів І групи виконали мініфлебектомію з видаленням тромбованої варикозно трансформованої притоки з її лігуванням у місці впадіння у велику підшкірну вену. Лігуванням тромбованої варикозно трансформованої притоки у місці впадіння у велику підшкірну вену з наступним флебоцентезом та склерооблітерацією провели у 22 (17,1%) хворих. При тромботичному ураженні та/або варикозній трансформації великої підшкірної вени, у 51 (39,5%) пацієнтів, об’єм операції збільшували за рахунок кросектомії та короткого/довгого стрипінгу. За необхідності операційний прийом доповнювали субфасціальним лігуванням або склерооблітерацією, під ультразвуковим контролем, неспроможної пронизної вени, а при тромботичному ураженні останньої – першим етапом виконували тромбектомію з пронизної вени під візуальним контролем. У післяопераційному періоді пацієнтам призначали флеботропні засоби, компресійний трикотаж та знеболення. У ранньому та віддаленому періоді спостереження протягом 2 років у жодного пацієнта не спостерігали венозні тромбоемболічні ускладнення. Рецидив варикозної хвороби виявили у 2 (1,6%) хворих. Жодного летального випадку не виявили. Зменшення проявів хронічної венозної недостатності виявили у 73 (56,9%) пацієнтів. У пацієнтів ІІ групи, незважаючи на призначене консервативне лікування, під час ультразвукового моніторингу протягом 7 – 14 діб спостереження виявили тенденцію до прогресування тромбозу в поверхневих варикозно трансформованих венах у проксимальному та дистальному напрямках у 22,6% та 6,1% випадків відповідно, перехід тромботичних мас на стовбур великої підшкірної вени відмітили у 25,2% хворих, переважна більшість (82,8%) яких мала варикозну трансформацію останньої. У 79,0% хворих, з прогресуванням варикотромбофлебіту, верхівка тромботичних мас була не фіксована або частково фіксована. Пацієнти ІІ групи приймали антикоагулянти у лікувальних дозах протягом 3 – 6 місяців. Показом до припинення антикоагулянтної терапії слугували ультразвукові ознаки субтотальної-тотальної реканалізації тромбованих поверхневих вен. Протягом 2 років спостереження у хворих ІІ групи виявили рецидив варикотромбофлебіту у 32 (27,8%), тромбоз глибоких вен – у 17 (14,8%) та тромбоемболію легеневої артерії – у 3 (2,6%) випадках відповідно. Летальність склала 0,9% спостережень внаслідок фатальної тромбоемболії легеневої артерії. Прогресування хронічної венозної недостатності виявили у 48 (41,7%) пацієнтів. Висновки. Операційне лікування гострого варикотромбофлебіту приток великої підшкірної вени ефективно запобігає венозним тромбоемболічним ускладненням, істотно знижує прояви хронічної венозної недостатності та зберігає частково або повністю не задіяну в патологічному процесі поверхневу магістраль. Зменшення об’єму та травматичності операційних втручань при гострому притоковому варикотромбофлебіті, у переважної більшості пацієнтів, дозволяє ефективно виконувати їх у амбулаторних умовах або умовах «хірургії одного дня».