Хірургічна профілактика тромбоемболії легеневої артерії при венозних тромбозах системи нижньої порожнистої вени

Abstract

Вступ. Лікуванню тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени присвячено велика кількість робіт, що торкаються причин виникнення, механізмів розвитку, клінічних проявів, методів діагностики, показів та протипоказів до різноманітних видів терапії. Але результати лікування залишаються незадовільними. Тромбоемболію легеневої артерії, як і раніше, рахують однією з головних причин летальності в хірургічних стаціонарах, а кількість хворих з важкими формами хронічної венозної недостатності неухильно зростає. Мета дослідження. Обгрунтувати покази до хірургічної профілактики тромбоемболії легеневої артерії при венозних тромбозах системи нижньої порожнистої вени. Матеріали та методи. В роботі проаналізовано результати обстеження та хірургічного лікування 806 пацієнтів з венозними тромбозами системи нижньої порожнистої вени пролікованих у відділеннях хірургії судин КНП «Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. А. Новака» Закарпатської обласної ради з 1995 по березень 2020 року та хірургічних відділеннях КНП «Ужгородська центральна міська клінічна лікарня» Ужгородської міської ради з вересня 2020 по січень 2024 року. Залежно від локалізації тромботичного процесу пацієнти були поділені наступним чином: І групу склали 445 (55,2%) хворих, які прооперовані з приводу тросмбозів глибоких вен, у ІІ групу ввійшли 361 (44,8%) пацієнтів з трансфасціальним тромбозом. Результати досліджень та їх обговорення. У пацієнтів І групи операційні втручання з приводу тромботичного ураженні гомілково-підколінного сегменту виконані у 105 (23,6%) хворих, зокрема у 70 (66,7%) пацієнтів було виконано тромбектомію з підколінної вени та/або суральних синусів з наступним лігування суральних синусів у місці впадіння в підколінну вену. У 35 (33,3%) пацієнтів було виконано тромбектомію з підколінної вени з наступним лігування тромбованих стовбурів гомілкових вен у місці впадіння в підколінну вену. Відкриті операційні втручання з приводу тромбозу глибоких вен з локалізацією процесу в підколінно-стегновому сегменті виконані у 145 (32,6%) пацієнтів. При цьому верхівка тромботичних мас у 69 (47,6%) локалізувалася в поверхневій стегновій вені, у 76 (52,4%) – у загальній стегновій вені. У 81 (18,2%) пацієнта виконані операційні втручання з приводу тромботичного ураження стегново-клубового сегменту. При цьому, флотуючу верхівку тромботичних мас у зовнішній клубовій вені діагностували у 74 (91,4%) пацієнтів, а у 7 (8,6%) хворих – у загальній клубовій вені. У 71 (87,6%) пацієнтів вдалося виконати напіввідкриту тромбектомію із зовнішньої клубової вени за допомогою стегнового доступу. У 3 (3,7%) пацієнтів після тромбектомії зі загальної стегнової та зовнішньої клубової вен виявили пристінкові тромботичні нашарування в загальній стегновій вені, які не вдалося видалити, тому було вирішено провести лігування загальної стегнової вени нижче впадіння великої підшкірної вени. У 10 (12,4%) хворих тромбектомію з зовнішньої та загальної клубових вен виконали з заочеревинного доступу по Rob (1963) на стороні ураження. Після виконання тромбектомії виконували лігування зовнішньої клубової вени безпосередньо нижче місця впадіння внутрішньої клубової вени. У 114 (25,6%) пацієнтів виявили тромботичне ураження кавального венозного сегменту. У більш ніж ⅔ хворих – 79 (69,3%), було діагностовано тромботичне ураження інфра- та інтраренального відділів НПВ. Вище рівня ниркових вен тромботичне ураження спостерігали у 35 (30,7%) пацієнтів, з яких у переважній більшості – 30 (85,7%) хворі верхівка тромботичних мас не поширювалася вище діафрагми. Вище діафрагми верхівку тромботичних мас спостерігали у лише 5 (4,4%) з 114 пацієнтів. При цьому, лише в 1 (0,9%) хворого, з пухлинним тромбозом, спостерігали поширення тромботичного процесу на праве передсердя. З приводу не пухлинного тромбозу НПВ прооперовано 22 (19,3%) пацієнтів. У 114 пацієнтів виконана відкрита тромбектомія з НПВ з наступним ушиванням венотомної рани. При потребі резекції стінки НПВ у пацієнтів з імплантаційними тромбами дефекти заміщували синтетичною латкою або протезом. У 45 (39,5%) із 114 пацієнтів операцію завершили неповною апаратною плікацією НПВ. Кумуляційний аналіз результатів післяопераційного періоду показав, що добрі та задовільні результати хірургічного лікування тромбозів глибоких вен у системі нижньої порожнистої вени спостерігали у 89,5% пацієнтів на кінець 3 року спостереження. На кінець 3 року спостереження виражені ознаки хронічної венозної недостатності у пацієнтів контрольної групи спостерігали лише в 10,2%. У 361 пацієнта ІІ групи спостергіали переход тромботичного процесу на глибоку венозну систему з поверхневої венозної системи з флотацію верхівки тромботичних мас. Локалізація верхівки тромботичних мас при трансфасціальному тромбозі в пролікованих пацієнтів була наступною: сафенофеморальне співгирло – у 152 (42,1%) пацієнтів; загальна стегнова вена (ЗСВ) – у 72 (19,9%) пацієнтів; сафенопоплітеальне співгирло – 24 (6,7%); підколінна вена (ПВ) – 39 (10,8%) пацієнтів; одночасна флотація у сафенофеморальному та сафенопоплітеальному співгирлах – 5 (1,4%); пронизні вени – у 34 (9,4%) пацієнтів; перехід на гомілкові вени – у 12 (3,3%); перехід на суральні вени – 19 (5,3%); перехід на поверхневу стегнову вену (ПСВ) – 4 (1,1%). Особливостями операційних втручань при гострому варикотромбофлебіті ускладненому трансфасціальним тромбозом було значне розширення об’єму операції за рахунок напіввідкритої тромбектомії на пробі Вальсальви з сафенофеморального та/або сафенопоплітеального співгирла, загальної стегнової та підколінної вени. При частковій фіксації флотуючої верхівки до передньої стінки загальної стегнової або підколінної вени та значній протяжності флотуючого тромбу (4 см і більше) виконували відкриту тромбектомію з венотомного доступу під візуальним контролем. При тромботичній оклюзії пронизної вени виконували відкриту тромбектомію до отримання задовільного ретроградного кровоплину з наступним лігуванням або екстирпацію останньої. При тромботичній оклюзії суральних вен з флотацією верхівки в суральних синусах або підколінній вені виконували відкриту тромбектомію з венотомного доступу з наступним лігуванням суральних синусів. При переході тромботичного процесу на гомілкові вени через неспроможні перфорантні вени з флотацією верхівки підколінній вені виконували відкриту тромбектомію з підколінної вени та лігування останньої, абсорбуючим шовним матеріалом («Вікрил», «Дексон»), нижче впадіння прохідної малої підшкірної вени. Протягом 1 року після операції вдалося відслідкувати 301 (83,4%) хворих ІІ групи. У жодного пацієнта ІІ групи протягом 12 місяців не виявили венозних тромбоембологенних ускладнень. Ознаки декомпенсованої хронічної венозної недостатності (ХВН) виявили у 25 (8,3%) з 301 пацієнтів, у вигляді трофічних змін шкіри (гіперпігментація, індурація, в т.ч. у 3 випадках – трофічні виразки). Посттромботичні зміни глибоких вен у пацієнтів ІІ групи виявили у 17 (5,6%) пацієнтів. У ІІ групі рецидив тромботичного процесу в поверхневих або глибоких венах нижньої кінцівки протягом 1 року не спостерігали. Висновки. Впровадження операційного лікування венозних тромбозів системи нижньої порожнистої вени дозволяє ефективно запобігти венозним тромбоембологенним ускладненням, зменшити прояви хронічної венозної недостатності та попередити розвиток посттромботичних змін поверхневих та глибоких вен.