Клінічний випадок фістули вінцевої артерії у спортсмена з нетиповою маніфестацією у вигляді синкопе-діагностичний та лікувальний алгоритм.

Abstract

Представлено унікальний клінічний випадок у 32-річного активного спортсмена-велосипедиста, якого обстежеували у звязку з синкопе підчас передсезонної підготовки. Обєктивним обстеженням виявилено нормостенічну тілобудову, з показниками кровяного тиску в межах норми, ясним легеневим звуком та везикулярним диханням, діяльність серця була ритмічною з ЧСС 60/хв, вислуховувались два серцеві тони та континуальний діастолічний шум 2/6 за Левіним в другому міжребровому просторі, зліва від краю груднини. Сімейний анамнез не виявив випадків передчасної раптової смерті, показники ліпідів крові були в нормі. На ЕКГ спокою реєструвався регулярний синусовий ритм частотою 62 удари за хвилину, ознаки неповною блокади правої ніжки пучка Гіса, без яких-небудь патологічних ST-T змін. Підчас трансторакальної ЕХОКГ в парастернальній короткої осі спостерігався аномальний діастолчний потік в легеневій артерії від зовнішної її стінки вглиб основного стовбуру, що викликало підозру на наявність коронарної нориці. Однак, ця діагностична підозра не знайшла однозначного підтвердження в процесі черезстравохідної EХОКГ. Коронарна ангіографія не виявила стенотичних змін на епікардіальних вінцевих судинах, однак підтвердила можливість існування аномального серпантиноподібного дренажу від лівої передньої низхідної артерії до легеневої артерії. Детальну анатомію вінцевої фістули з мішкоподібними аневризмами, яка бере свій початок від проксимальної частини лівої передньої низхідної вінцевої артерії та дренує основний стовбур легеневої артерії було достеменно підтверджено методом 64-зрізової МДКТ. Перфузійна сцинтиграфія міокарда з Tc-99m не виявила дефектів перфузії в процесі максимальнго фізичного навантаження, що свідчило про відсутність феномену обкрадання і було причиної відмови від інтервенції на фістулі з метою її закриття. Результати довготривалого моніторування ЕКГ, тесту на похилій площині, масажу каротидного синуса і програмованої стимуляція передсердь свідчили про вазовагальний тип синкопе. Протягом трьох років спостереження пацієнт залишається безсимптомним і продовжує виступи в змаганнях, а щойно реалізована контрольна перфузійна сцинтиграфія міокарда не виявила жодних проявів, повязаних з можливою коронарною ішемією. На закінчення, в окремих випадках діагностика коронарної фістули є складною і вимагає використання ряду сучасних методів візуалізації а подальша тактика залежить від наявності чи відсутності ознак міокардіальної ішемії внаслідок феномену обкрадання. У випадку їх відсутності можливою є консервативна тактика з динамічним спостереженням за особою. Ключові слова: коронарна фістула, синкопе, кольорове допплерівське зображень, перфузійна сцинтиграфія міокарду з Tc-99m

A 32-year-old active cyclist was referred for the evaluation because of syncope he had performed in preseason. He was found to be normostenic, acyanotic, normotensive with clear lungs and a regular pulse of 60 bpm, with normal dual heart sounds and a grade Levine 2/6 continuous diastolic murmur in the second intercostal space of the left parasternal area. He had no family history of premature cardiac death and his lipids were normal. Rest ECG showed a regular sinus rhythm of 62 bpm with incomplete right bundle branch block and no significant ST-T changes. A transthoracic ECHO in parasternal short-axis view revealed an anomalous colour flow jet in diastole arising from the lateral wall into the main pulmonary artery and coronary artery fistula came under suspicion. In contrast, it has not been confirmed clearly by the transoesophageal ECHO. Coronary angiography was without coronary stenosis and confirmed a ‘serpentine’ anomalous drainage supposedly from left anterior descending artery to the main pulmonary artery. A complex anatomy of sacculary dilated fistula that originates from the proximal left anterior descending artery and drainages the main pulmonary artery was showed in detail by a MDCT scanning. Myocardial Tc-99m Myoview perfusion SPECT imaging showed no perfusion defects in maximal physical stress and follow-up without intervention was suggested. In addition, due to the results of holter ECG monitoring, head-up tilt testing, carotid sinus massage and programmed atrial stimulation syncope was concluded as vasovagal. After a three year follow-up patient remains asymptomatic and recently performed control myocardial perfusion SPECT showed no signs of stress related myocardial ischemia. In conclusion, several imaging techniques are needed for an accurate diagnosis of coronary fistula and for the suggestion of proper further management. Key words: coronary artery fistula, syncope, Doppler colour flow imaging, Tc-99m Myoview perfusion SPECT